記載台（玄関を入って右側）に備えている『文書申込書』に必要事項をご記入いただき、受付窓口へご提出下さい。

文書申込書の見本はこちら

ご本人様が、お申込みされる場合、公的な身分証明書をご準備下さい。

なお、患者様ご本人以外の方（ご家族を含む）がお申し込みされる場合は、委任状ならびに代理人の方の身分証をご準備下さい。ただし、患者様が中学生以下で保護者の方がお申し込みの場合は保護者様の身分証をご準備ください。

委任状のダウンロード

下記の１～５を現金書留でお送りください。

1. 1. 文書申込書（ダウンロード）
2. 2. 診断書等の文書様式
3. 3. 文書料金（下記の金額表をご確認ください）
4. 4. 切手貼付の返信用封筒
5. 5. 申し込みをされる方の身分証コピー

※代理の方が申し込みをされる場合、委任状と代理人の身分証コピーが必要です。

送付先

〒574-0074 大阪府大東市谷川２丁目１０－５０
医療法人徳洲会　野崎徳洲会病院　医事課文書係

申込みされた日から10日間程度でお渡しいたします。受取りは休日や夜間、郵送での受取りも可能です。郵送受取りの場合、送料はご負担いただきます。申し込み時にお申し出ください。担当医の都合等で受け渡しまでの日数が前後する場合がございます。あらかじめご了承ください。